面诊记录常见两种写法，一种只写结论，一种只抄客户原话。两者都难以复核。把观察、推断和建议分开记，复诊时才能判断当初错在哪一步。这一步属于经营动作，不是文书负担。
三段式记录怎么写
第一段写可复述的观察，例如唇部静态闭合时上唇露齿 2 毫米、双侧唇峰高度差 1 毫米。第二段写推断，注明依据的是哪条观察。第三段写建议与替代方案，包括不做处理的选项。三段各自独立，读的人可以只否定推断而保留观察。
观察段只放能拍到的内容。推断段允许主观，但要写出概率语气，比如可能与唇肌张力有关。建议段必须对应具体项目、次数和间隔。三段的字数比例大致控制在 2 比 1 比 2。
为什么要留替代方案
建议段只写一个方案，复诊出现偏差时就没有对照。写两到三个方案并标注适用条件，等于提前记录了判断的分岔点。半年后回看，能分清是观察错了、推断错了，还是客户执行不到位。
每周抽十条做校准
机构可以每周抽 10 份记录，由另一位医生只看观察段，独立写出推断，再与原文比对。分歧超过 3 条，说明观察项的颗粒度不够，需要统一描述用语。
今天就定下三个字段名，观察、推断、建议，下周一开始强制填写。字段定得越早，后面越省事。
本文为行业观察与科普，不构成医疗建议；具体方案请以正规医疗机构面诊为准。免责声明