医生写唇珠,咨询记录写上唇中间,客户说的又是唇峰下面。交接和复诊时对不上,补打和并发症定位都会出问题。
同一个位置有好几个叫法
叫法不统一,本质是记录没有标准。医生之间的默契可以覆盖日常,但覆盖不了交接、投诉复盘和新员工培训。统一命名不是形式要求,它直接影响交接效率和纠纷时的责任判断。
统成六个点位
唇珠、唇弓左侧、唇弓右侧、唇红缘、口角、下唇中部。六个名字覆盖唇部注射的绝大多数点位,特殊点位在名称后加方位词。命名要写进病历模板,医生、护士、咨询师用同一套。新员工入职第一周就要能默写这六个点位和对应位置。培训时用唇部示意图配合,六个点位标在同一张图上。
配套的记录格式
每个点位记录三项,剂量、层次、进针方式。层次分黏膜下、肌层、皮下,三种写法固定,不用描述性语言。剂量写到 0.1 毫升,层次写到具体一层,不留大概、适量这类词。
判断动作
把现有病历随机抽 20 份,看点位名称有几种写法。超过三种,这个月就统一模板,培训一次。点位名称统一后,病历检索和术后随访都会省时间。培训考核加一道默写题,六个点位全对才算过。模板统一后,第一个月每周抽查一次,防止旧写法回流。
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